Inscripción Peregrinos

SOLICITUD DE INSCRIPCION

XXVIII PEREGRINACION CON ENFERMOS A LOURDES

17 A 20 DE SEPTIEMBRE DE 2.015

 

PEREGRINOS / ERROMESAK

 

 

APELLIDOS / ABIZENAK : ………………………………………………………………….……….

NOMBRE / IZENA : …………………………… D.N.I. / N.A.N. : …………………………………..

FECHA NACIMIENTO / JAIOTZE DATA : ……………………. TLFNO. : ……………………..

DOMICILIO / HELBIDEA : …………………………………………………………………………..

LOCALIDAD / HERRIA : .................................. COD. POSTAL/POSTA KODEA : ……………..

Correo electrónico : .................................................................................................................................

 

 

Marque con X, según proceda :

 

1º.- ¿Es la primera vez que participa en la Peregrinación? :   Si : 0                No : 0

 

2º.- Alojamiento en Lourdes : Hotel Estival 0

                                                Hotel D´Espagne (solamente los acompañantes de hospitalarios) 0

 

       Habitación individual 0    Habitación compartida 0   Compartida con ……………………………

 

3º.-  ¿Padece alguna enfermedad?     SI   0            NO 0

        Especifique cuál y su tratamiento (confidencial, para una posible contingencia) ………………….

        ………………………………………………………………………………………………………

 

4º.- En caso de emergencia en Lourdes, llamar a ………………………………………………………..

       Relación …………………………………………………….  Teléfono ……………………………

      y faculto y autorizo expresamente a los médicos y sanitarios que acompañan a la Peregrinación a              tomar las decisiones (sea de hospitalización, tratamiento ú otra) que consideren oportunas en caso de accidente ó enfermedad.

 

La Hospitalidad Diocesana de Ntra. Sra. de Lourdes de Vitoria, le informa que los datos de carácter por usted proporcionados son incorporados a un fichero automatizado, creado y gestionado por dicha Hospitalidad con la UNICA finalidad de administrar la relación entre el usuario y el objeto de la Entidad y, como responsable de dicho fichero de datos de carácter personal, se compromete a observar el cumplimiento de sus obligaciones y deberes en relación con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre.

 

Se pone en su conocimiento que si causara baja en la Peregrinación por alguna razón, con más de diez días antes de la salida, se le reembolsará el 50 % de su importe, y si se produce con menos de diez días, no se tendrá derecho a ninguna devolución.

 

…………………………………, a …… de ……………………. de 2.015