Inscripción Enfermos

SOLICITUD DE INSCRIPCION

XXVII PEREGRINACION CON ENFERMOS A LOURDES

17 A 20 DE SEPTIEMBRE DE 2.015

 

ENFERMOS / GAIXOAK

 

 

APELLIDOS / ABIZENAK : ………………………………………………………………….……….

NOMBRE / IZENA : …………………………… D.N.I. / N.A.N. : …………………………………..

FECHA NACIMIENTO / JAIOTZE DATA : ……………………. TLFNO. : ……………………..

DOMICILIO / HELBIDEA : …………………………………………………………………………..

LOCALIDAD / HERRIA : .................................. COD. POSTAL/POSTA KODEA : ……………..

Correo electrónico : .................................................................................................................................

 

 

Marque con X, según proceda :

 

1º.- ¿Es la primera vez que participa en la Peregrinación? :   Si : 0                No : 0

 

2º.- Habitualmente, ¿cómo se mueve? :  Andando :  0         Silla de ruedas (*) :     0       Camilla :     0

       * A la Peregrinación sólo de podrán llevar sillas mecánicas, nunca eléctricas.

 

3º.- ¿Es dependiente en :   Aseo personal :  0                   Vestir :  0                    Comer : 0   ?

 

4º.- En caso de emergencia en Lourdes, llamar a ………………………………………………………..

      Relación …………………………………………………….  Teléfono ……………………………

      y faculto y autorizo expresamente a los médicos y sanitarios que acompañan a la Peregrinación a              tomar las decisiones (sea de hospitalización, tratamiento ú otra) que consideren oportunas en caso de accidente ó enfermedad.

 

 

La Hospitalidad Diocesana de Ntra. Sra. de Lourdes de Vitoria, le informa que los datos de carácter por usted proporcionados son incorporados a un fichero automatizado, creado y gestionado por dicha Hospitalidad con la UNICA finalidad de administrar la relación entre el usuario y el objeto de la Entidad y, como responsable de dicho fichero de datos de carácter personal, se compromete a observar el cumplimiento de sus obligaciones y deberes en relación con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre.

 

Se pone en su conocimiento que si causara baja en la Peregrinación por alguna razón, con más de diez días antes de la salida, se le reembolsará el 50 % de su importe, y si se produce con menos de diez días, no se tendrá derecho a ninguna devolución.

 

 

…………………………………, a …… de ……………………. de 2.015

 

 

DOCUMENTACION APORTADA

 

 

£ Informe Médico actualizado, con tratamiento.

£ Fotografía tamaño carnet (si es su primera Peregrinación).

£ Fotocopia del D.N.I. en vigor.

£ Fotocopia de la Tarjeta Individual Sanitaria.

£ Tarjeta Europea Sanitaria en vigor ó en su defecto, Seguro particular de asistencia en viaje.

£ Justificante de ingreso en cuenta.