Inscripción Hospitalarios

SOLICITUD DE INSCRIPCION

XXVIII PEREGRINACION CON ENFERMOS A LOURDES

17 A 20 DE SEPTIEMBRE DE 2.015

 

HOSPITALARIO / OSPITALITATEKO KIDEAK

 

 

APELLIDOS / ABIZENAK : ………………………………………………………………….……….

NOMBRE / IZENA : …………………………… D.N.I. / N.A.N. : …………………………………..

FECHA NACIMIENTO / JAIOTZE DATA : ……………………. TLFNO. : ……………………..

DOMICILIO / HELBIDEA : …………………………………………………………………………..

LOCALIDAD / HERRIA : .................................. COD. POSTAL/POSTA KODEA : ……………..

Correo electrónico : .................................................................................................................................

 

 

Marque con X, según proceda :

 

1º.- ¿Es la primera vez que participa en la Peregrinación? :   Si : 0                No : 0

 

2º.- Se inscribe en calidad de : Médico 0      D.U.E. 0     Auxiliar de clínica 0       Sacerdote 0

                                                  Religioso/a 0                    Dama 0                           Camillero 0

 

3º.- Preferencia de Servicio :

 

DAMAS :  Sanitario 0     Salas 0     Comedor  0      Piscinas  0       Escucha 0             Permanence 0

CAMILLEROS : Sanitario 0     Salas 0     Comedor  0      Piscinas  0       Escucha 0   Exteriores    0

 

Señalar la preferencia de servicio, NO SIGNIFICA necesariamente que se le vaya a asignar al mismo, pues dependerá de las necesidades.

 

4º.- Alojamiento en Lourdes : Accueil Notre Dame 0        Hospitalet (albergue) 0       Saint Michel  0

                                                 Hotel Saint Charles  0        Hotel D´Espagne       0        Hotel Estival 0

 

       Habitación individual 0    Habitación compartida 0   Compartida con ……………………………

 

5º.- En caso de emergencia en Lourdes, llamar a ………………………………………………………..

       Relación …………………………………………………….  Teléfono ……………………………

 

 

Al inscribirme a participar en la Peregrinación con enfermos,

 

1)      Me comprometo a aceptar la labor y servicio que se me encomiende, cumpliendo la misma con total dedicación y discreción, ateniéndome y respetando las directrices que para dicha labor me sean dadas.

2)      Tengo conocimiento de los riesgos que asumo con mi labor de voluntariado con los enfermos y que la prevención absoluta de dichos riesgos está fuera del alcance de la Hospitalidad, a la que me integro como voluntario.

 

3)      Que, consiguientemente, y sin perjuicio de comprometerme a adoptar las medidas preventivas habituales al caso, eximo y renuncio en cualquier caso a exigir a la Hospitalidad Diocesana de Ntra. Sra. de Lourdes de Vitoria como entidad, y a los miembros de la misma, en particular, de cualquier responsabilidad por los accidentes de la índole que fueran y que pudieran sobrevenirme desde la salida del lugar de origen hasta el regreso al mismo, que son el comienzo y final de la Peregrinación.

4)      Faculto y autorizo expresamente a los médicos y sanitarios que acompañan a la Peregrinación a tomar las decisiones (sea de hospitalización, tratamiento ú otra) que consideren oportunas en caso de accidente ó enfermedad.

 

 

La Hospitalidad Diocesana de Ntra. Sra. de Lourdes de Vitoria, le informa que los datos de carácter por usted proporcionados son incorporados a un fichero automatizado, creado y gestionado por dicha Hospitalidad con la UNICA finalidad de administrar la relación entre el usuario y el objeto de la Entidad y, como responsable de dicho fichero de datos de carácter personal, se compromete a observar el cumplimiento de sus obligaciones y deberes en relación con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre.

 

Se pone en su conocimiento que si causara baja en la Peregrinación por alguna razón, con más de diez días antes de la salida, se le reembolsará el 50 % de su importe, y si se produce con menos de diez días, no se tendrá derecho a ninguna devolución.

 

 

 

…………………………………, a …… de ……………………. de 2.015